Questionnaire médical

Formulaire d'inscription

Ce questionnaire permettra au dentiste et son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il
est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.


HISTOIRE MÉDICALE

Avez-vous souffer ou souffrez-vous de :

Allergie ou manifestation à ces produits :

Avez-vous déjà pris :
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